La filosofía de la Terapia Cognitiva. Entre Descartes y Spinoza
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7/3/2006 - Por: Héctor Fernández Alvarez Doctor en Psicología Facultad de Psicología - Universidad Nacional de San Luis, 1995. - Presidente de la Fundación Aiglé (Miembro Fundador). Director de la Carrera de Especialización en Psicoterapia Familiar, Fundación Aiglé-Universidad Maimónides (conjuntamente con el Ackerman Institute for the Familiy of New York) (20Director del Programa de Investigación sobre "El Estilo Personal del Terapeuta", Fundación Aiglé (desde 1998) : Autor del Cuestionario de Evaluación del Estilo Personal del Terapeuta (EPT-C01 a la actualidad). |
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| La Terapia Cognitiva
se inició en la década de 1960 en la costa este de los Estados Unidos.
Beck y Ellis fueron sus pioneros y en sus inicios estuvo asociada con
las técnicas de modificación de conducta. Cuarenta años más tarde, el
campo de la T.C. es un vasto y heterogéneo conjunto de procedimientos.
Dicha heterogeneidad no es reciente. Tiene no menos de 20 años. Durante
cierto tiempo, las diferentes modalidades estuvieron más enfrentadas que
asociadas como parte de un territorio común. Los polos de esa
diversidad se identificaron con el enfoque cognitivo-comportamental en
un extremo y el enfoque pos-racionalista en el extremo opuesto. Para
diversos autores (Mahoney por ejemplo) la primera de esas modalidades se
corresponde con el pensamiento moderno y la segunda forma con el
pensamiento pos-moderno. El arco epistemológico que abarca esa
dispersión también suele representarse con las polaridades del
racionalismo y el realismo objetivista por un lado y el posracionalismo y
el constructivismo radical por el otro. El surgimiento de la T.C. fue consecutivo, por pocos años, a la revolucionaria aparición de la psicología cognitiva, de manos de teóricos brillantes y profundamente innovadores como Bruner, Miller, Osgood y otros. Desde entonces, una pregunta recurrente que ha atravesado este campo estuvo dirigida a establecer qué conexiones existían entre esa psicología y esta terapia. ¿Cuáles son los fundamentos teóricos que la psicología cognitiva le provee a la terapia cognitiva? Como sabemos, esa pregunta no ha encontrado una respuesta unívoca y coherente. Existen ciertos lazos pero no están claros ni es muy fácil precisar cuáles son y de qué manera los programas terapéuticos se ajustan a ello. La contracara de este fenómeno es que, de la mano del éxito relativo obtenido, la terapia cognitiva ha visto surgir una miríada de propuestas terapéuticas no solamente disímiles sino que, por momentos, se presentan como contrapuestas en aspectos teóricos centrales. Las divergencias son, en principio, epistemológicas, pero se traducen consecuentemente en diferencias de enfoque y en el modo de brindar asistencia a quienes reclaman ayuda. El movimiento internacional de las T.C. ha sido testigo en los últimos 15 años de varias idas y venidas que se tradujeron en actitudes de diálogo y de confrontación respectivamente. La puja tuvo por momentos una violencia tal que el campo pareció fracturarse irreversiblemente. Sin embargo, a esos momentos de gran tensión le siguieron otros donde primó el interés por promover el acercamiento entre ambas posiciones. El Congreso Internacional de Terapia Cognitiva realizado en 1995 en Copenhagen fue un claro ejemplo de esto último y las palabras de bienvenidas de la presidente del evento, Irene Oistrich estuvieron centradas en invitar al acercamiento entre los distintos grupos para favorecer la unidad del campo. Los años intermedios siguieron mostrando momentos de acercamiento y de distancia y el último evento de la organización, celebrado en Göteborg mostró una fuerte vocación de integración. Sin embargo, más allá del alcance político que esas decisiones muestran y más allá también de lo que esto puede fomentar en la cultura de nuestra sociedad, existe una convicción clara de que todo lo que ponemos bajo el nombre de terapia cognitiva no es algo homogéneo. ¿En qué punto estamos situados y cómo nos encuentra posicionados a los terapeutas de Latinoamérica? Varias preguntas surgen y a cada una de ellas le daremos una respuesta tentativa 1. ¿Cuán cognitiva es la T.C. O, más aún, ¿En qué medida son “cognitivas” las terapias que reciben esa denominación? Otra manera de hacer esa pregunta es la siguiente: ¿Qué tienen en común todas las T.C.? 2. ¿Cuáles son los puntos fuertes de nuestra terapia? ¿Estamos en condiciones de identificar puntos débiles en ella? 3. ¿Cómo pueden incidir sobre nuestras prácticas los cambios que se están operando en el campo de la psicopatología y de la clínica psicológica en general? 4. ¿Podemos avizorar alguna dirección en el futuro próximo para la T.C.? ¿Cuál y hacia dónde? 5. ¿Qué aportes hemos hecho en nuestra región? ¿Cuál es el balance de nuestro desarrollo y qué propuestas pueden ser de interés de aquí en más? ¿Qué tienen de común todas las T.C.? ¿Es posible, pese a la gran diversidad, encontrar notas comunes entre todos esos procedimientos? Las T.C. priorizan el abordaje del paciente como un sujeto procesador de conocimientos, donde el conocimiento es concebido como una forma de organización (autoorganización) de la experiencia. Por lo tanto, apuntan a la mente y sus distintos procesos. Ser un terapeuta cognitivo supone afirmar que la probabilidad de brindar ayuda a quienes sufren depende de contar con un método que propicie un desarrollo emergente del individuo, capaz de propiciar un incremento de la agencia personal y, consecuentemente, alguna forma singular de expansión de la conciencia. La primacía de los fenómenos mentales y el papel relevante del significado en la organización de la experiencia personal constituyen algunas de las notas centrales que se hallan presentes en todos los modelos de terapia cognitiva. De allí que, más allá de las diferencias epistemológicas existentes entre los diferentes enfoques podemos reconocer en cualquier terapeuta cognitivo a un experto cuya tarea está anclada en una teoría representacional de la mente y en una perspectiva intencional de los actos humanos. Como síntesis podemos decir que todas las T.C. comparten un enfoque de la psicoterapia que está centrado, principalmente, sobre el modo en que operan las denominadas variables mediadoras. Es decir, aquellos factores subjetivos (intersubjetivos) que median entre la circulación de los fenómenos que pueblan el mundo exterior y las acciones realizadas por el individuo. Si buscáramos una imagen para representar el cometido principal que un psicoanalista debe cumplir en su tarea, siguiendo los preceptos de su teoría, veríamos la figura de alguien preguntando e intentado descifrar el mensaje de una esfinge. En un terapeuta orientado a modificar la conducta tendríamos una buena imagen en la figura de alguien que opera sobre el control de las contingencias de refuerzo en un laboratorio. ¿Cuál es la mejor imagen que podemos hacernos de un terapeuta cognitivo? Creo que la más adecuada es la de una persona común que, en la vida cotidiana intenta elaborar teorías consistentes de la mente. Todos los terapeutas cognitivos compartimos un techo, el que abriga a los terapeutas que acuerdan en que las creencias cumplen un papel decisivo en la organización de nuestra experiencia y que en torno a ellas debemos bucear para conocer cómo se generan las situaciones disfuncionales y también para encontrar el medio que haga propicios los cambios para mejorar nuestra condición vital. La diversidad que rige en nuestro territorio es notoria y se expresa tanto en el campo de la teoría como en el de las aplicaciones y las estrategias terapéuticas específicas utilizadas. Actualmente existen numerosos enfoques que se identifican como T.C. Podemos mencionar los siguientes modelos de terapia: - cognitivo-comportamental - cognitivo-narrativa - cognitiva-posracionalista - cognitivo-social - cognitivo-analítica - racional-emotiva - centrada en esquemas - lingüística de evaluación - constructivista-relacional - de resolución de problemas Las diferentes variantes tienen algo importante para ofrecer y que ninguna ha reunido pruebas de superioridad que la convierta en una opción excluyente. Sabemos que el tema de la constatación de resultados en psicoterapia es uno de los puntos más controvertidos. Difícil estimar con precisión cuál es el grado de beneficio comparativo que puede obtenerse entre diferentes abordajes. Tanto si se compara un enfoque de terapia cognitivo con otro como si se compara la terapia cognitiva con otro tipo de psicoterapia. Todavía estamos en la etapa de contrastar los efectos con el ánimo de sumar y de encontrar mejorar nuestras ofertas para beneficio de la comunidad. Puntos fuertes y débiles de la T.C. Solemos decir que los puntos fuertes de nuestra terapia radican en las pruebas de eficacia y efectividad encontradas. Esto ha quedado asentado hace casi una década atrás en el catálogo de Nathan & Gorman (1998, 2002) y en la mayoría de los estudios metanalíticos vigentes. Un ejemplo cabal de esto último es el reciente trabajo publicado por Mitte (2005) en relación con el TAG. Esta investigadora de la Universidad de Jena ha presentado datos imponentes que prueban la elevada potencia de la T.C. en ese capítulo. La literatura es abundante en referencias sobre la superioridad de nuestros procedimientos. Esto es aceptado, incluso, por autores claramente identificados con otras líneas teóricas. Roth & Fonagy (2005), enrolados dentro de la tradición psicoanalítica, reconocen la superioridad de la T.C. para gran cantidad de situaciones clínicas, en particular en las disfunciones de la ansiedad y del estado de ánimo. Esas presentaciones tienen, obviamente, mucho peso. Pero, más allá de ello, la potencia de la T.C. se pone de manifiesto hoy en día, por algunos indicadores que observamos en la experiencia clínica de todos los días. Existen cuatro dimensiones que, a mi juicio, son el mejor testimonio de ese hecho: a) el enlace con las neurociencias b) a proximidad entre las hipótesis científicas y la psicología cotidiana c) la posibilidad de contar con un sistema amplio de evaluación d) la organización formal de los diseños que permite el intercambio de dispositivos El enlace con las neurociencias Las relaciones entre la psicoterapia y las neurociencias han experimentado grandes transformaciones en los últimos años. Por un lado, como consecuencia de los enormes avances registrados en el conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso en la génesis y el mantenimiento de los procesos disfuncionales. Las hipótesis etiológicas que manejamos en la mayoría de las situaciones clínicas operan basándose en esquemas de vulnerabilidad que combinan factores biológicos y psicológicos. Por otro lado, en los últimos años se vienen publicando numerosos hallazgos sobre la poderosa influencia que la psicoterapia puede ejercer sobre la actividad nerviosa superior merced a la extraordinaria plasticidad que caracteriza al funcionamiento cerebral. Ambos fenómenos convergen en el diseño de un nuevo paisaje en la necesaria relación entre la actividad biológica y psicológica. Un nuevo modelo capaz de interpretar adecuadamente esa relación se impone en la práctica clínica. Un modelo que seguramente mostrará transformaciones no sólo en el cuerpo teórico sino incluso en las cuestiones disciplinares de nuestra pertinencia. Un diálogo cada vez más activo entre psicología y neurología, probablemente ocupe un primer lugar en el escenario. El pensamiento cognitivo tiene allí uno de sus puntos más fuertes, en la medida en que su estructura permite establecer reglas de correspondencia directa entre los fenómenos mentales y la actividad del sistema nervioso. La ciencia cognitiva es una confederación de disciplinas que se ocupa de los sistemas procesadores en general (tanto biológicos, como psicológicos y sociales). Sus principios establecen que todos los sistemas procesadores comparten un modelo funcional, permitiendo el traslado de las operaciones merced a reglas de correspondencia estrictas. Esto permitió reconceptualizar fenómenos disfuncionales como en el caso de la crítica a la distinción entre endogeneidad y exogeneidad antes citada. Entre las muchas consecuencias que esto produjo en nuestro territorio uno de los fenómenos de mayor impacto sobre los tratamientos ha sido la consideración de los tratamientos biológicos y psicológicos como herramientas potencialmente complementarias. Los llamados tratamientos combinados han sido una indicación frecuente en los últimos años, lo que contribuyó en gran medida a realizar estudios comparativos de resultados a gran escala. El diálogo entre el pensamiento científico y la psicología cotidiana Nunca como hasta el arribo de la psicología cognitiva, se contó con un modelo del funcionamiento de la mente que permitiera tanto acercamiento entre las hipótesis de la ciencia y la psicología del sentido común, como el que disponemos en la actualidad. La psicología cognitiva encontró una buena manera de explorar las hipótesis explicativas de la psicología en la vida cotidiana, facilitando que los terapeutas pudieran desarrollar modos de operar significativamente más inteligibles para los pacientes. Esto marcó un estímulo y un incremento de la credibilidad en la terapia. Lo procedimientos terapéuticos aprovecharon, además, esa situación en varios aspectos. Por un lado, sirvió para comprender mejor la importancia de la psicoeducación como función preparatoria del sistema de cambios. En segundo lugar, condujo a una concepción de la terapia como un fenómeno continuo (no restringido a la hora de la sesión de trabajo con el terapeuta). Las tareas intersesión pasaron a incorporarse como un hecho regular de la terapia. Finamente, permitió estimar mejor los límites de los cambios que el paciente puede lograr, ya que las hipótesis del sentido común contienen las barreras potenciales de las transformaciones que pueden intentarse. El poder de la evaluación Evaluar la acción de la psicoterapia ha sido un recurso empleado con múltiples finalidades. Por un lado ha servido a los fines de diagnóstico, luego se lo empleó para estimar los resultados de un proceso terapéutico. Hoy en día también es frecuentemente empleado como ponderación de los cambios ocurridos a lo largo de un proceso de psicoterapia. La evaluación terminó por constituirse como una de las habilidades fundamentales que debe manejar cualquier terapeuta. Aunque siguen existiendo expertos especializados en esa área, cada día existen más exigencias para que los terapeutas tengan una buena formación en relación a los criterios y herramientas de evaluación de utilidad en psicoterapia. En esta evolución, el enfoque cognitivo ha tenido una notable influencia. ¿Por qué ocurrió esto? La evaluación no ha sido algo privativo del pensamiento cognitivo. De hecho, las teorías clásicas del aprendizaje y el movimiento funcionalista dieron un lugar preponderante a la evaluación. Los instrumentos clásicos que hemos utilizado, los inventarios y cuestionarios aparecieron con mucha anterioridad a la aparición del cognitivismo. Pero la terapia cognitiva generó un cambio decisivo que promovió este recurso a partir de definirse como una terapia centrada en objetivos y al favorecer la disección de los microprocesos de que se componen los actos de la psicoterapia. El empleo sistemático de la evaluación ha permitido, de manera simultánea, el desarrollo de una potente corriente orientada a la investigación empírica. Esto finalmente ha tenido sus frutos en favorecer que los éxitos obtenidos con la T.C. pudieran ser registrados y documentados suficientemente como para avalar el prestigio de esta corriente. Organización formal del dispositivo A medida que la terapia evolucionó, quedó claro que el modelo psicosocial tenía claras chances de sustituir exitosamente el modelo médico, centrado en una explicación organísmica. El modelo psicosocial abrió las puertas para la consolidación de formas de intervención no-individuales. Es decir, dispositivos vinculares, grupales, familiares, comunitarios inclusive. La terapia cognitiva define la estructura formal como un intercambio sistémico para favorecer la movilización de alternativas. Las representaciones de que se ocupa el pensamiento cognitivo son tanto individuales como sociales, y los procesos mentales son el resultado de una operación que no tiene su sede en una persona sino en un generador significativo. Sin embargo, aunque hemos hecho muchos progresos (o tal vez precisamente por eso), existen varios puntos débiles en el abordaje de un gran número de situaciones clínicas. Todavía tenemos un instrumento que tiene mucho que mejorar. Y en ese camino, deberá estar lo más abierto posible para reunir todos los aportes que puedan enriquecerlo. Y aunque la palabra integración ha sido motivo de críticas y controversias, cada vez se la siente como algo más necesario en nuestro campo de trabajo. Esta necesidad adopta algunas órmulas dentro de nuestro propio campo. Por ejemplo: la existencia de diversos enfoques refleja diferentes posiciones teórico-clínicas y todas ellas pueden reclamar su legitimidad. Pero, ¿Es posible ser un T.C. eludiendo por completo la perspectiva constructivista? O, en otra dirección ¿Es posible desconocer el peso que aportan las pruebas empíricas sobre los efectos de la exposición? Siempre es difícil observar los puntos débiles de una práctica que uno realiza. Y más aún cuando nos encontramos en un momento de expansión y prestigio creciente en la comunidad. Sin embargo, tal vez esa debilidad puede filtrarse a través de la desatención en que podemos incurrir respecto de ciertos fenómenos concurrentes. En Enero de este año, dos de los teóricos más relevantes en el campo de la etiología de los trastornos de ansiedad, los profesores de la Northwestern University en Illinois, Susan Mineka y Richard Zinbarg, presentaron en el American Psychologist una síntesis de sus propuestas. Allí sostienen que el papel del condicionamiento en la generación y el mantenimiento de los procesos ansiosos es más relevante de lo que hemos estado considerando en los últimos años, lo que sirve para entender mejor el papel de los factores desencadenantes y por qué, por ejemplo, algunas de las personas que tienen crisis de pánico estructuran un trastorno y otras no. Según estos autores las modernas teorías del aprendizaje, superadoras de los esquemas simplistas presentes en los enfoques clásicos permiten identificar esas funciones, aumentando la visión que podemos lograr del problema si nos basamos en un modelo explicativo puramente cognitivo de las reacciones de ansiedad. ¿Significa esto volver sobre nuestros pasos en dirección a una interpretación positivista? De ninguna manera. Pero es una llamado de atención sobre el solipsismo que puede estar agazapado debajo de los logros de un modelo. Esto no es nuevo. Algunas experiencias ocurridas años atrás son muy ilustrativas. Veamos un par de situaciones. Cuando Guidano y Liotti advirtieron sobre la necesidad de relevar el papel de los procesos emocionales en el desarrollo de las perturbaciones se suscitó un arduo debate en el campo cognitivo. Algunos autores como Ellis, por ejemplo, reaccionaron muy críticamente, aunque tiempo después la controversia se suavizó. En medio de esos acontecimientos, dos profesores del Instituto Clark de T.C. en la Universidad de Toronto, Safran y Greenberg lanzaron un ambicioso programa de investigación sobre la relación entre emoción y psicoterapia. Cuando Marcia Linehan recurrió a la meditación como un recurso central en la terapia con pacientes límites, introdujo la conveniencia de incorporar los procesos de mindfullness (conciencia plena) como estrategia destinada a colaborar en la regulación emocional. Ello convergía con los desarrollos de un teórico como Varela dando así empuje a una línea de trabajo que se fue afirmando con los datos y que hoy tiene mucha presencia en nuestro territorio. No en vano, en el último congreso celebrado en Suecia el año último, la reunión plenaria inaugural consistió en un diálogo entre Beck y el Dalai Lama. Tal vez el punto débil más importante que presenta hoy nuestra disciplina es cierto retraso en la consideración de los factores contextuales y culturales. Aunque seguramente el aspecto más frágil radique en la pretensión de absoluto que a veces parece emanar de algunas de nuestras presentaciones. Los desarrollos de la T.C. y el pensamiento clínico y psicopatológico La psicoterapia es una disciplina que se nutre de varias fuentes. La psicopatología es una de las más importantes pues en ella se afincan los modelos explicativos que utilizamos para entender los fenómenos que aquejan a nuestros pacientes y es la base sobre la que bosquejan los diseños terapéuticos. Esta relación es dialéctica y la influencia entre psicopatología y psicoterapia bien puede describirse como un fenómeno de interacción recíproca. De hecho, la T.C. ha influido muchísimo sobre la psicopatología en particular. Cuando a raíz de la investigación del N.I.M.H. a fines de los 70, la T.C. obtuvo resultados sorprendentemente positivos, el modelo psicodinámico clásico de abordaje para la depresión entró en crisis. Y junto con él, el modelo de clasificación psicopatológica vigente. Desde entonces, dejamos de distinguir entre depresiones endógenas y reactivas y encontramos en toda depresión la presencia de ambos componentes. Distinguimos en cambio entre trastornos unipolares y bipolares. Otro ejemplo notable es que la T.C. fue responsable también de reemplazar la vieja noción de neurosis de angustia por el de trastorno de ansiedad, distinguiendo dentro de ese grupo un variado conjunto de fenómenos. Hoy estamos asistiendo a lo que Brown y Barlow denominan la segunda revolución nosológica de nuestro tiempo. La primera, como sabemos, ocurrió precisamente a fines de la década del 70 y tomó la forma del modelo descriptivo y ateórico que recogió el DSM-III. En el momento actual, cuando los investigadores trabajan para elaborar el DSM-V, existe consenso de que deberíamos ir más allá de ese modelo meramente descriptivo y deberíamos reposicionar un modelo de teoría etiológica, pero tal enfoque es tan radicalmente nuevo que difícilmente tengamos consenso para la próxima edición. Dados los avances registrados tanto en el terreno de las neurociencias como en el campo de la investigación sobre aspectos psicopatológicos ligados al temperamento, parece evidente que un sistema de dimensiones que se integre (y supere) al sistema categorial actualmente vigente es la mejor opción. Un sistema dimensional basado en constructos sobre temperamento, personalidad y genética. Eso probablemente será el sistema del DSM-VI, sobre el cual ya comenzamos a hablar, mucho antes que la edición V esté definida. Una sección especial del Journal of Abnormal Psychology contiene un conjunto de trabajos que exploran muchos de los puntos más críticos referidos a este problema. Watson, por ejemplo, expone diversas inconsistencias presentes en las clases diagnósticas tal como estamos considerándolas actualmente. Un ejemplo paradigmático es el del T.A.G. Hoy existen pruebas consistentes de que el TAG está fuertemente relacionado con el trastorno del estado de ánimo unipolar, tanto fenotípica como genotípicamente (Kendler, 2003). Existen pruebas de que la depresión mayor y el TAG tienen una diátesis genética común. Al nivel fenotípico, distintos estudios tanto en Australia como en Holanda y en los Estados Unidos muestran que el diagnóstico de TAG a lo largo de la vida correlaciona de manera significativa con la distimia y la depresión mayor (O.64 y 0.59 respectivamente en Australia) (0.68 y 0.67 en Estados Unidos). Brown y Di Nardo concluyen que las fronteras entre el TAG y los trastornos del estado de ánimo son mucho más borrosas que con cualquier otro trastorno de ansiedad. Más aún, parece claro que el TAG está más cerca del trastorno unipolar que de cualquier trastorno de ansiedad. Datos igualmente críticos se van presentando en torno a otras entidades como el T.O.C., el T.E.P.T. y la Hipocondría. En algunos casos, las dimensiones encontradas muestran que determinada entidad lejos de ser una unidad clínica es un conglomerado de fenómenos (como en el caso del T.O.C.). En otros casos, hay buenas pruebas de que el fenómeno psicopatológico localizado en el Eje I da muestras de ser, en realidad, un trastorno de personalidad (como en el caso de la hipocondría). Distintos análisis confirmatorios sobre las correlaciones halladas entre las diferentes entidades (Por ejemplo por Brown et.al.) permiten construir un esquema estructural como el que expone Kendler: Figura 3). La T.C. se desarrolló al amparo de esos modelos de clasificación. Influyó para precisar la descripción de algunas entidades y para refinar los límites que el diagnóstico diferencial correspondiente exigía. Pero no cuestionó el modelo categorial que ahora se encuentra en estado crítico. Teniendo en cuenta las características intrínsecas del enfoque cognitivo no existirán mayores dificultades en adecuarlo a sistemas de diagnóstico dimensionales. Más aún, probablemente se produzca una correspondencia fluida. Pero, sin duda, será necesario realizar diversos ajustes en los programas terapéuticos. Necesitaremos programas de tratamiento más flexibles, capaces de ajustarse de manera más singularizada a las condiciones de cada paciente. Los programas manualizados, para los que la T.C. realizó grandes contribuciones deberán enfrentar cambios importantes. La dirección de la T.C. Siempre es difícil anticipar lo que vendrá. Suele ser algo pretencioso y muchas veces expresa más nuestros deseos que otra cosa. Por ello quiero comentar lo que me parece que puede observarse sólo en el futuro inmediato, a corto plazo. Es decir, lo que parece difícil detener a partir de lo que hoy está ocurriendo. En primer lugar parece claro que se intensificará el proceso por el cual la T.C. va viéndose penetrada por otros enfoques, precisamente a partir del reconocimiento sostenido de su potencia. Hoy tenemos formatos de diversas procedencias (sistémica, psicodinámica, humanística, etc.) que se han integrado a su tronco. Como ocurre con otras disciplinas científicas, los saberes prevalentes generan un fenómeno de atracción sobre los modelos anteriores. Una manera sintética de expresarlo es que así como años atrás los terapeutas eran básicamente psicoanalistas, en los próximos años, los terapeutas serán en gran medida cognitivistas. En segundo lugar resulta evidente que los diversos procedimientos originados en nuestro campo se han ido abriendo en un amplio abanico de formatos y dispositivos. La longitud de los tratamientos entró en una zona de discusión que probablemente se verá intensificada. La propuesta de que la T.C. opere en base a programas breves y focalizados (como enunciaba Beck años atrás) ha sufrido importantes modificaciones. Hoy en día, la extensión de los tratamientos que realizamos varía en gran medida de acuerdo con la situación clínica de que nos ocupamos. Lo que decimos respecto de la extensión es aplicable a otras instancias del formato y a las técnicas utilizadas. En la medida en que el campo se amplió, reconocemos menos al terapeuta cognitivo por lo que hace, por las operaciones específicas que realiza. En su lugar lo identificamos con una concepción acerca del funcionamiento mental en general y la evolución de los procesos disfuncionales en particular. En tercer lugar parece evidente que, pese a las diferentes teóricas dentro del campo de la T.C. existe un consenso creciente para enfocar el carácter representacional de la mente como un fenómeno constructivo, en el sentido de un sistema productor de lo que Bruner denominó actos de significado. Finalmente dos temas poblarán el paisaje de la T.C. (y de toda la psicoterapia) en el futuro próximo: la investigación sobre el terapeuta y la construcción de modelos sobre entrenamiento para supervisores. El Aporte de nuestra región La T.C. en Latinoamérica está viva. Adolecemos de información sobre lo que se produce en nuestros propias países y, con frecuencia, sabemos más cosas sobre la obra de los autores extranjeros. En ese sentido conviene que reflexiones sobre nuestra fuerte inclinación a fomentar el colonialismo científico en nuestro territorio. Sin embargo, los desarrollos de la T.C. en nuestro continente son muy importantes. Voy a ilustrarlos reseñando la situación de mi país (Argentina), debido a que es la mejor conozco. He participado de este movimiento desde sus comienzos. En un libro reciente, Marvin Goldfried recogió los testimonios de varios terapeutas sobre su evolución científica y profesional. Muchos terapeutas cambian mucho su enfoque a través de los años. A mí también me ocurrió y mi acercamiento a este enfoque ocurrió después de incursionar por varios modelos, entre ellos después de experimentar un profundo interés por el pensamiento humanista y existencial. Los primeros pasos como T.C. los dimos a comienzos de la década del 80. Hablo en plural porque tuve una compañera de ruta en ese entonces que fue Sara Baringoltz. Investigábamos en torno nuestro con el afán de expandir el esquema clásico en boga en ese momento. La modificación de conducta fue una las fuentes que consultamos. Por eso decidimos invitar a personajes como Hans Eysenck y Rubén Ardila a Buenos Aires. Con ellos trazamos una relación nutritiva que tuvo acuerdos y diferencias. No éramos los primeros en ese intento. A Herbert Chappa le corresponde ese sitial, pues, estando cercano a Córsico en la Plata, se había constituido en un puntal de la terapia comportamental en estas latitudes. Considero que es muy encomiable el desarrollo que ha tenido la obra de Herbert en estos años. Basta con mirar su reciente obra sobre Distimia para darse cuenta de la magnitud de la evolución que tuvo su pensamiento. Además, a Herbert y su grupo le corresponde, entre otras cosas, el mérito de haber adaptado algunos de los instrumentos más útiles para investigar dimensiones específicas. Volviendo a Sara, en estos 25 años no solamente contribuyó en el campo de la clínica y en sus reflexiones sobre el papel del terapeuta, sino que impulsó la creación del Centro de Terapia Cognitiva, la institución que promovió la formación y entrenamiento del mayor número de terapeutas cognitivos en nuestro país. No solamente en Buenos Aires, sino también en el interior del país El interior del país ha contribuido con la constitución de importantes núcleos. En Rosario, Cristina Goytía ha sido pionera en acercar los desarrollos de Beck en nuestro país. Otros centros se han ido constituyendo en lugares tan variados como Mendoza, Neuquén, Entre Ríos, Santiago del Estero y Córdoba, Tucuman, Paraná, Santa Fé, Comodoro Rivadavia, Bahía Blanca. Dijimos al comienzo que Beck y Ellis fueron los creadores de esta disciplina. También Ellis está bien representado en nuestro país. Ha habido varios grupos, entre los cuales se destaca el que fundó Julio Obst, quien también cumple una activa tarea de difusión en el resto del continente. La Universidad ha cumplido un papel relevante, especialmente en los últimos años, después de despejar el exceso de influencia psicodinámica que la caracterizó por muchos años. Eduardo Keegan viene llevando a cabo una tarea muy significativa en la U.B.A., colaborando con la docencia de grado y posgrado a favorecer una imagen más positiva de la T.C. en el ambiente académico. Además, impulsó la creación de un activo grupo de investigación en nuestra disciplina. Como todos saben, mi tarea se distribuye en varios ámbitos, dentro y fuera del país. Pero Aiglé es, sin dudas, el recinto donde se alojó mi producción más personal. No lo dejo para el final con el ánimo de resaltar su obra. Nuestra labor ha sido una dentro de un colectivo que crece. En el trabajo de todos los días compartí nuestro interés por la T.C. con muchos amigos y colegas. Cualquier mención es injusta para los demás, pero quiero destacar hoy a Edith Vega y a Fernando García que acaban de presentar sendos libros que recogen algunos de sus trabajos en estos últimos años. Encuentro importante propiciar la creación de redes entre grupos e instituciones de diversos países. No es que no existan. Por ejemplo, y como resultado de un poderoso estímulo que sembró Vittorio Guidano, existe una red en torno al posracionalismo que tiene sedes en diversos países. Tito Zagmutt en Chile y Juan Balbi en nuestro país, entre muchos otros, han emprendido una poderosa tarea de difusión de ese movimiento. Roberto Opazo ha sido muy activo en invitar a representantes de otros países como Uruguay, Brasil y Argentina a participar de las actividades de su programa de postítulo en Santiago de Chile. Una vez más, estos son sólo ejemplos. Pero, aunque existen muchos otros, todavía estamos en una etapa embrionaria. Sería muy interesante considerar la posibilidad de constituir programas de formación continentales, capaces de favorecer el intercambio académico y profesional entre diversos países, lo que contribuiría al enriquecimiento intelectual respectivo y favorecería el estudio de las condiciones culturales que atraviesan nuestra práctica. Un Centro de Posgrado para la formación de Terapeutas Cognitivas con múltiples sedes y un título común sería un gran aporte para nuestra disciplina. Acorde con ello, también creo conveniente preparar programas de investigación multicéntricos, que tengan chance de aspirar a lograr fondos para el desarrollo de los organismos internacionales que los estudios aislados rara vez consiguen. |
| http://www.depsicoterapias.com/articulo.asp?IdSeccion=16&IdArticulo=146 |
